ระบบเช็คอินตรวจสุขภาพเคลื่อนที่

สำหรับเจ้าหน้าที่ประจำสเตชั่น

HN / รหัสพนักงาน รหัสผ่าน

โรงพยาบาลเฉลิมพระเกียรติฯ ระยอง — กลุ่มงานอาชีวเวชกรรม

ค้นหาด้วยลำดับจาก Excel (หรือรหัสเดิม)

แบบบันทึกผลการตรวจสมรรถภาพการมองเห็นในงานอาชีวอนามัย

Record Form of Vision Screening Test in Occupational Health Setting

ชื่อ–นามสกุล:

กดช่องในตารางเพื่อทำเครื่องหมาย ลานสายตาต้องเลือกเห็นหรือไม่เห็นให้ครบทุกองศาของตาทั้งสองข้าง ส่วนผลอื่นกดช่องเดิมซ้ำเพื่อล้างค่าได้

กลุ่มอาชีพ (Job groups)

1. สำนักงาน (Admin)2. ตรวจสอบ (Inspector)3. ขับพาหนะ (Driver)4. ฝ่ายผลิต (Operator)5. วิศวกรรม (Engineering)6. แรงงานทั่วไป (Labor)ยังไม่ระบุ

เครื่องตรวจ (TITMUS / รุ่นที่ใช้)

ไม่ใส่แว่นใส่แว่นคอนแทคเลนส์

ไม่สวมแว่น · ระยะไกล
รายการตรวจ / เลขแถว	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
1. การมองด้วย 2 ตา (Binocular vision)
2. มองด้วยตาสองตา (Both eyes)
3. ตาขวา (Right eye)
4. ตาซ้าย (Left eye)
Snellen equivalents	20/200	20/150	20/100	20/85	20/70	20/50	20/40	20/30	20/25	20/20	20/15	20/10
5. การมองภาพ 3 มิติ (Stereo depth)
6. การจำแนกสี (Color)
7. สมดุลกล้ามเนื้อตาแนวตั้ง (Vertical)
8. สมดุลกล้ามเนื้อตาแนวนอน (Lateral)

สวมแว่น · ระยะไกล
รายการตรวจ / เลขแถว	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
1. การมองด้วย 2 ตา (Binocular vision)
2. มองด้วยตาสองตา (Both eyes)
3. ตาขวา (Right eye)
4. ตาซ้าย (Left eye)
Snellen equivalents	20/200	20/150	20/100	20/85	20/70	20/50	20/40	20/30	20/25	20/20	20/15	20/10
5. การมองภาพ 3 มิติ (Stereo depth)
6. การจำแนกสี (Color)
7. สมดุลกล้ามเนื้อตาแนวตั้ง (Vertical)
8. สมดุลกล้ามเนื้อตาแนวนอน (Lateral)

คอนแทคเลนส์ · ระยะไกล
รายการตรวจ / เลขแถว	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
1. การมองด้วย 2 ตา (Binocular vision)
2. มองด้วยตาสองตา (Both eyes)
3. ตาขวา (Right eye)
4. ตาซ้าย (Left eye)
Snellen equivalents	20/200	20/150	20/100	20/85	20/70	20/50	20/40	20/30	20/25	20/20	20/15	20/10
5. การมองภาพ 3 มิติ (Stereo depth)
6. การจำแนกสี (Color)
7. สมดุลกล้ามเนื้อตาแนวตั้ง (Vertical)
8. สมดุลกล้ามเนื้อตาแนวนอน (Lateral)

ไม่ใส่แว่นใส่แว่นคอนแทคเลนส์

ไม่สวมแว่น · ระยะใกล้
รายการตรวจ / เลขแถว	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
1. การมองด้วย 2 ตา (Binocular vision)
2. มองด้วยตาสองตา (Both eyes)
3. ตาขวา (Right eye)
4. ตาซ้าย (Left eye)
Snellen equivalents	14/140	14/105	14/70	14/59.5	14/47	14/35	14/28	14/20	14/18	14/14	14/11	14/07
7. สมดุลกล้ามเนื้อตาแนวตั้ง (Vertical)
8. สมดุลกล้ามเนื้อตาแนวนอน (Lateral)

สวมแว่น · ระยะใกล้
รายการตรวจ / เลขแถว	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
1. การมองด้วย 2 ตา (Binocular vision)
2. มองด้วยตาสองตา (Both eyes)
3. ตาขวา (Right eye)
4. ตาซ้าย (Left eye)
Snellen equivalents	14/140	14/105	14/70	14/59.5	14/47	14/35	14/28	14/20	14/18	14/14	14/11	14/07
7. สมดุลกล้ามเนื้อตาแนวตั้ง (Vertical)
8. สมดุลกล้ามเนื้อตาแนวนอน (Lateral)

คอนแทคเลนส์ · ระยะใกล้
รายการตรวจ / เลขแถว	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
1. การมองด้วย 2 ตา (Binocular vision)
2. มองด้วยตาสองตา (Both eyes)
3. ตาขวา (Right eye)
4. ตาซ้าย (Left eye)
Snellen equivalents	14/140	14/105	14/70	14/59.5	14/47	14/35	14/28	14/20	14/18	14/14	14/11	14/07
7. สมดุลกล้ามเนื้อตาแนวตั้ง (Vertical)
8. สมดุลกล้ามเนื้อตาแนวนอน (Lateral)

ข้าง	Temporal 85°	Temporal 70°	Temporal 55°	Nasal 45°	รวม
ตาขวา (Right)					— / 4
ตาซ้าย (Left)					— / 4

ทั้งสองตารวม — / 8 · คำนวณจำนวนจุดที่เห็นเมื่อบันทึกครบทุกมุมของข้างนั้น

หมายเหตุ / เหตุผลที่แก้ผลเดิม

ยังไม่มีรายการ